¡Hola de nuevo ucieros! No, no soy Isidro, así que permitidme que me presente. Me llamo Alba y soy enfermera uciera, novata y eventual en Galicia. Hoy vengo con un post un poquito árido pero que trataré de hacer fácil: hablamos de la monitorización hemodinámica invasiva.

En el mercado existen varios sistemas de monitorización que se adaptan a una extensa lista de casas comerciales, por ello es probable que nunca hayáis oído acerca de todos; es lo que tiene que todo vaya por concesiones… Hoy os traigo algo de información sobre el sistema de monitorización de Edwards Lifescience, que es la casa comercial con la que trabajamos en nuestra área sanitaria.

De este fabricante puede ser probable que conozcáis el sistema Vigileo, que es de uso más extendido y que se usa fundamentalmente para monitorizar el Gasto Cardíaco (CG). Aunque en muchas ocasiones seguimos usando este sistema, Edwards le ha dado una vuelta de tuerca y ha mejorado con creces el sistema, facilitando la digitalización de los datos y ampliando el catálogo de monitorización que podemos hacer.

• 

Os hablo pues del monitor Edwards EV1000. Es, a muy grandes rasgos, un megaVigileo. El hermano pequeño del Vigileo pero que ha tenido más recursos, vaya. Este sistema de monitorización funciona con dos sistemas propios de Edwards:

• Flotrac: se trata de una línea arterial relativamente invasiva que se conecta al monitor EV1000. Este sistema es de uso más habitual en UCIs y nos permite medir la presión arterial del paciente, el GC y diversos volúmenes sistólicos del corazón, todo ello calibrado y en base a la Ley de Frank-Starling, que a efectos prácticos no nos influye pero queda muy chulo decirlo.

• VolumeView: es una monitorización más invasiva que requiere un sistema arterial específico y necesita también de un catéter venoso central (CVC). De este MonsterTruck de la monitorización es del que vengo a hablaros hoy.

Hechas las presentaciones, el sistema VolumeView es un sistema que sólo funciona con el monitor EV1000 y nos permite monitorizar un montón de parámetros. Tantos, de verdad, que en la práctica diaria pasaremos olímpicamente de la mitad. Pero los que nos interesan, nos interesan realmente. Este sistema nos ofrece de forma fácil (creedme, soy joven, pero soy NULA para las tecnologías y yo me entiendo muy bien con este sistema) una lectura de parámetros vitales acerca del estado fisiológico de nuestro paciente crítico. En nuestra UCI lo usamos fundamentalmente con patología cardíaca grave con compromiso hemodinámico, pacientes con terapia vasoactiva fuerte (asociación de dos o más aminas) y de forma empírica cuando el paciente es pluripatológico ya que nos da muchas pistas de por dónde puede ir la sospecha diagnóstica.

Con este sistema tenemos dos tipos de datos, mediciones continuas y mediciones calibradas. Las continuas, como su nombre indica, nos saldrán a tiempo real en el monitor, se verán modificadas a tiempo real y son las que anotaremos horariamente en nuestro sistema de registro (bien sea en papel o digital). Por otra parte, disponemos de mediciones calibradas que tendremos que iniciar nosotros mismos y que permanecerán fijas hasta la nueva medición. La combinación de ambas proporciona una idea brutal del estado hemodinámico del paciente. Tendremos datos a mansalva y nos permitirán actuar más rápido y mejor ante los agravamientos de nuestros “críticos”.

Así a groso modo (no quiero aburriros, porque una explicación en profundidad necesitaría de varios post incluso) podemos monitorizar dos tipos de parámetros:

1. Parámetros hemodinámicos
   • GC – Gasto cardiaco calibrado
   • VS – Volumen sistólico calibrado
   • RVS – Resistencia vascular sistémica
   • VVS – Variación de volumen sistólico
   • IVS – Índice de volumen sistólico
2. Parámetros volumétricos
   • EVLWI – Índice de agua pulmonar extravascular
   • PVPI – Índice de permeabilidad vascular pulmonar
   • GEDV – Volumen telediastólico global
   • GEF – Fracción de eyección global

Una de las ventajas que tiene este sistema de monitorización es que es muy sencillo e intuitivo y la introducción de los datos del paciente no tiene nada que ver con los de su predecesor; mucho más sencillo y rápido que el antiguo Vigileo. Otro detalle que personalmente me gusta es la pantalla. Es un LCD a color, con números grandes y hasta seis pantallas diferentes para ponerlo a gusto del enfermero que esté de turno. Y, además, puntazo a favor, nos permite realizar una medición a tiempo real de la temperatura central del paciente ¡olvídate de tener que ponerle el termómetro cada hora a tu paciente aislado!

Pero, ¿cómo funciona el dichoso VolumeView? Para poder poner a funcionar la monitorización completa necesitaremos una línea arterial de grueso calibre (a poder ser, arteria femoral) que nos canalizarán nuestros facultativos. A dicha línea arterial conectaremos el sistema VolumeView y éste a su vez a un sistema de suero fisiológico presurizado (nosotros le llamamos Ticos o Camisa, cada sitio tendrá su nombre para eso) y dependiendo de la UCI, se añadirá heparina. En una de las UCIs de nuestro complejo hospitalario sí le añadimos, concretamente 1000ui de heparina sódica. El transductor de la línea arterial irá sujeto a la platina que viene integrada en el monitor EV1000. Por otro lado, necesitamos una vía central (CVC) para realizar la termodilución transpulmonar y la medición de la Presión venosa central (PVC). Conectaremos el sistema de transductor venoso y termodilución al CVC, a poder ser a la línea distal. Esto no es arbitrario, es importante conectarlo en la luz distal del catéter porque para la termodilución necesitaremos inyectar volúmenes de suero algo elevados y a presión, con lo cual estaríamos enviando bolos a presión de fármaco, y si el paciente tiene aminas, no queremos arriesgarnos a tener “sustillos” con eso.

Y ya que nosotros no canalizamos nada de eso, ¿qué papel jugamos los enfermeros en esta monitorización? Bueno, fundamentalmente nos encargamos del mantenimiento de los catéteres arteriales y venosos y del correcto funcionamiento del sistema de medición. Realizaremos controles gasométricos y valoraremos posibles complicaciones de la canalización arterio-venosa, como en cualquier tipo de monitorización.

Además, registraremos los parámetros que sean precisos (de nuevo, no solemos anotar toda la información que da el aparatillo) de forma horaria o periódica, según la prescripción. Y, mi parte favorita, realizaremos la termodilución transpulmonar. Esto con un nombre tan largo no es más que inyectar un bolo de suero a muy baja temperatura por la luz distal con adaptador del CVC para ver cómo pasa por todo el sistema vascular y obtener un registro del estado del paciente. Nos aporta un dato muy interesante que es el EVLWI , que a groso modo mide el agua a nivel extravascular del pulmón, con lo cual tiene una importancia vital en casos de edemas de pulmón graves y pacientes con insuficiencia cardíaca muy descompensada. Con una búsqueda rápida en internet podemos ver que tiene numerosas aplicaciones y que sirve como valor predictor de mejoría o empeoramiento en numerosas enfermedades pulmonares y distreses respiratorios.

Para realizar la termodilución cogeremos un suero de 100cc congelado y dejaremos que descongele levemente, lo justo para que siga habiendo algo de hielo en la bolsa. El monitor EV1000 deja escoger la cantidad del bolo, 10, 15 o 20cc. Por comodidad nosotros usamos 15cc de Suero Salino congelado y realizamos tres mediciones consecutivas para obtener datos fiables. Para iniciar la termodilución iremos al icono de “acciones clínicas” y seleccionaremos “termodilución”. Acto seguido, “iniciar serie” y a esperar. Conectamos una jeringa de 50cc con 45cc del suero helado al sistema de termodilución y cuando el monitor nos lo indique, pasaremos 15cc de esa jeringa en bolo, muy fuerte y muy rápido. Como consejo, hay que darle con ambas manos y muy fuerte ya que el sistema ofrece resistencia para dar una medición más fiable. Repetimos la serie tres veces y le daríamos a “revisar”; ya que el sistema sigue haciendo infinitas mediciones si así lo deseas. Tras realizar el cálculo, el monitor saca los datos medios de los parámetros estipulados, (EVLWI, GEDI e ICI en nuestra UCI) y sólo nos quedaría anotarlos.  Por cuestiones de extensión no os explicaré los valores pero os chivo que el monitor es muy majo y nos los pone en código de colores-semáforo para ver si va todo bien. Rojo es malo, amarillo es regulero y verde, estupendísima maravilla. ¡Viva el verde!

Y esto es todo por hoy, ucieros. Siento que haya sido tan árido pero la monitorización es puramente fisiológica y poco entretenida, pero fundamental para nuestros pacientes. Se me quedan miles de cosas en el tintero, como explicar qué es cada parámetro, qué valores normales tienen en función de la monitorización, qué podría indicar cada alteración y mil cosas más, pero no quiero aburrir más… por el momento 😉

Me gustaría contaros que tenía intención de grabar un vídeo con el VolumeView en acción y realizando la termodilución, pero cuando volví de turno mi paciente había mejorado tanto que se le retiró. Me alegro por él pero no por vosotros 😉 A

Para suplirlo grabé un vídeo que como gallega denominaré “made in feito na casa” explicando un poquito cómo es físicamente. Me gustaría pediros perdón por la calidad del vídeo pero grabar con un móvil grande en una mano, intentar encuadrar, enfocar, hablar y señalar a la vez es más complicado de lo que pensaba. Descarto dejar la enfermería por Youtube, claramente…

Gracias a todos por llegar hasta el final de este coñazo y gracias a Isidro por darme la oportunidad de colaborar en su blog. Todo un honor poder formar parte de esto y poder haber enseñado un poquito de lo poquito que sé. ¡Hasta la próxima, ucieros!

Alba Outeda, enfermera eventual de Cuidados Críticos en el Sergas.