Hola de nuevo ucieros

Recientemente una noticia en Diario Médico informaba del contenido de las anotaciones en la Historia Clinica del Paciente.

En el caso de Enfermería, que también registra en la Historia Clínica, se hace extensivo este consejo, absolutamente obligatorio según los códigos deontológicos de todas las profesiones sanitarias, pero además debemos profundizar en cómo registra la Enfermeria en las Historias Clínicas (o como sería deseable que lo hiciera)

Hace ya algún tiempo que se trasladó a las administraciones sanitarias la necesidad de computar como tiempo de trabajo efectivo el tiempo que se emplea por los profesionales de Enfermeria en dar continuidad de cuidados entre un turno y otro de manera verbal, el llamado relevo de enfermería, que solapa a los turnos entrante y saliente.

Este tiempo es muy importante ya que se informa de manera objetiva del estado y cuidados del paciente, los que se han prestado y los que pueden ser necesarios en el siguiente turno.

Comparto con vosotros dos interesantes entradas en blogs amigos, que tratan del tema del registro de este relevo enfermero con rigor:

El primero de ellos viene de la mano de la Factoría Cuidando, y nos habla del intercambio de información entre profesionales y las características de la Técnica SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación)

Además añade un interesante póster al pie del post, que aporta un caso de estudio.

Abundando sobre el método SBAR encontramos el blog i-nfermeria que además aporta un video explicativo sobre este sistema proveniente de este término anglosajón .

Por último comparto con vosotros el espacio que dedica el Manual de Cuidado de Enfermeria en el Paciente Crítico del Hospital General de Alicante al relevo escrito, aplicando consejos que cualquiera de nosotros debemos tener en cuenta:

En la cara posterior está el espacio destinado al relevo de enfermería. Relevo y gráfica constituyen la constancia escrita de los cuidados administrados al paciente; es un documento de la historia clínica que se firma con letra legible; con esta firma te haces responsable de lo cuidados prestados al paciente durante tu turno. Debes conocer que el registro de enfermería es un requisito legal del sistema sanitario, asegura la permanencia de datos muy importantes, permite su revisión y comparación y garantiza la comunicación entre los profesionales del equipo que atiende a los pacientes.

Son deseables una serie de características en el relevo escrito:
• recoger información objetiva, que se ajuste a los hechos y sea simple, sin repeticiones superfluas o datos confusos; hay que evitar hacer juicios, opiniones e interpretaciones. 
• escrito de forma legible, con tinta y evitando abreviaturas no conocidas o acreditadas. 
• corregir los errores de forma que no se confundan con alteraciones o falsificaciones (mejor una línea por encima). 
• debe ser exacto, haciendo constar el día, turno y firmando al final. 
• completo, sin que quede por reseñar nada que pueda tener interés. Lo que no está escrito, no está hecho, pero no debe repetir lo que se puede apreciar a simple vista en la gráfica.

Para finalizar, comparto nuestro orden por grandes sistemas funcionales a la hora de trasferir de manera escrita el relevo del paciente crítico:

NEUROLÓGICO (p ej. si está sedoanalgesiado o no, RAMSAY, GLASGOW…)

HEMODINÁMICO (estable, presencia de drogas presoras, control de invasivos…)

RESPIRATORIO (VM, adaptación , WEANNING…)

URINARIO (diuresis durante el turno, necesidad de Hemofiltración…un gran amigo y compañero (@paumatalap) comenta que «No hay nada que alegre más en la UCI que encontrar el urimeter lleno», y no le falta razón…

DIGESTIVO (tolerancia a NE, evacuación…)

CUTÁNEO (presencia o no de UPP, tratamiento…)

PAC. QUIRÚRGICOS (Presencia o no de hemorragias visibles, drenajes, aspecto de la cura…)

ENDOCRINO – INMUNOLÓGICO (presencia de aislamiento, glucemias elevadas, fiebre…)

En cada uno de estos apartados puede incluirse las técnicas, procedimientos e incidencias que se producen durante el turno relacionados con ellos (por ejemplo si se cambia la antibioterapia, si se aplican Medios Fisicos por fiebre o si es necesaria la realización de un TAC por descenso del nivel de consciencia). También es importante destacar si queda algún procedimiento pendiente en cada uno de los apartados para el turno siguiente.

Por último es importante reseñar la presencia o no de la familia y su relación con ella.

Espero que os sea utilidad y os animéis a seguir estos consejos

saludos

elenfermerodelpendiente

@uciero

EDITADA  2/10/2016 PARA INCLUIR APORTES DE MIGUEL GARVI Y BEATRIZ GONZALEZ

Os adjunto magnifico aporte de Miguel Garvi (@Miguel_Garvi)  sobre un manual realizado por el grupo de Seguridad Clínica, Gestión del Riesgo sanitario y Calidad asistencial del 061ARAGON que introduce el concepto IDEAS (Identificación, Diagnóstico, Estado, Actuaciones y Signos y Sintomas de alarma) para organizar el relevo o trasferencia de pacientes. Gracias Miguel!

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Se denomina Monográfico de Seguridad Clinica, Transferencia de pacientes y puedes descargarlo haciendo click aquí.

Por otro lado, Beatriz González (@Beita_Gzlez82 ) nos traslada el guión elaborado por su compañera Susana García para el relevo y cambio de turno en su Unidad, con dos formatos según la complejidad del paciente. Gracias Beatriz!

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