Hola de nuevo Ucieros!!!

hace algunas semanas estuve junto a mi buen amigo Pablo Sánchez (autor de Enfermeria Tecnológica) y las compañeras enfermeras Laura y Vanessa impartiendo una sesion de Master en la UCV en la que vimos el uso y aplicaciones de la vía Intraosea en RCP. Fue un taller práctico en el que pudimos comprobar lo sutil del mecanismo (es una vía que al tener que perforar la capa superficial del hueso nos da un poco de «respeto») mediante la perforación hasta en 43 ocasiones la cáscara de un huevo fresco.

Compartí algunos momentos de aquella sesion en Instagram y contacté con Laura, compañera enfermera recién incorporada a la profesión, que redactó su TFG sobre ese tema. Sabéis que este blog (y todos los demás) se hace grande y se enriquece cuando se abren las puertas a colaboraciones, y esta no es menos. Es una enseñanza fantástica del maestro Fernando Campaña y su Fanzine.

Mil gracias Laura por este post.

¡Muy buenas ucieros!

Mi nombre es Laura, soy una enfermera recién titulada de un centro de mayores en Madrid, pero que tiene una pasión oculta (o quizás no tanto si estoy escribiendo este post) que son las urgencias y emergencias. Por eso he sido invitada por Isidro a este maravilloso blog para hablaros sobre la vía intraósea, espero que os entusiasme tanto como a mí.

Antes de todo, un poco de historia para poneros en situación, porque, aunque la vía intraósea pueda sonar a novedad, esta fue nombrada por primera vez en 1922. Fue entonces cuando se describió a la médula ósea como una vena no colapsable. ¿Qué significa esto? Que en su interior hay una gran cantidad de capilares que drenan a un seno venoso central que , ojo, ¡no se colapsa ni en situaciones se shock! Ya se puede ir intuyendo por qué me enamora está vía. En 1934 se utilizó por primera vez en humanos para hacer transfusiones sanguíneas y durante la II Guerra Mundial fue muy utilizada en los campos de batalla. Pero fue en 2005 cuando se convirtió en la segunda vía de elección ante la imposibilidad de canalización de un acceso venoso periférico en situaciones de emergencia tanto en adultos como en pacientes pediátricos según la AHA y ERC.

Ahora, quiero que me imaginéis frotándome las manos como las moscas cuando parece que están planeando conquistar el mundo, porque queridos amigos, voy a hablaros de las ventajas de la vía intraósea.

La primera es que se pueden administrar los mismos fármacos y en la misma dosis que se haría por una vía intravenosa y además alcanzan la circulación central con la misma rapidez. Esto nos libra de tener que aprendernos más dosis, disminuyendo así la probabilidad de cometer errores (y porque a veces la cabeza ya no da para más).

Otro punto a favor es que la tasa de éxito de consecución de la vía intraósea es muy superior a la de la vía venosa periférica (la de 1ª elección en emergencias). Estudios comparan tasas de éxito de 94% (pediátricos) y 91% (adultos) en la VIO y 50% (pediátricos) y 75% (adultos) en la venosa periférica. Además, el aprendizaje de la técnica es tan fácil que con una hora de teoría y otra de práctica se consigue hasta un 80-100% de éxito. Y a mí que no me sale una tortilla francesa ni con mil intentos, siempre acabo haciendo huevos revueltos…

También es interesante saber que el porcentaje de complicaciones que se producen es menor de un 1%. ¡UN 1%! Y el último puntazo, porque no se le puede llamar de otra forma, es que las referencias anatómicas utilizadas para localizar los puntos de inserción son muy fáciles de identificar… ¡Como que estamos hablando de huesos!

Como podéis ver, la vio tiene ventajas muy jugosas, es por eso que no se limita únicamente a las situaciones de emergencia. Actualmente, también se recomienda en aquellas situaciones en las que se requiere un acceso venoso y este es difícil de conseguir. Por ejemplo, en personas con obesidad mórbida.

Y estaréis pensando: Vamos a ver Laura, ¿dónde está el truco? Como todo en esta vida, la vía intraósea no es perfecta. El principal inconveniente es que se trata de una vía de emergencia y debe retirarse tan pronto se consiga otro acceso venoso y/o antes de que pasen entre 24 y hasta 72 horas (en función del dispositivo utilizado).

El segundo más importante es que es un acceso bastante doloroso. Pero no solo la inserción, también el bolo de suero salino fisiológico que hay que administrar para que se expanda la cavidad medular y consigamos un buen flujo, por lo que, si estamos utilizando esta vía en un paciente consciente, se debe administrar anestésico local antes de la inserción y antes de la administración del bolo. Os dejo el link de un vídeo de YouTube en el que enseñan a militares a canalizar una vía intraósea y se puede comprobar como la administración de suero fisiológico es más dolorosa que la propia canalización:

“Pero Laura, estamos hasta el moño de teoría, enséñanos algo que tenga que ver con la práctica”

Vuestros deseos, son órdenes. Voy a mostraros los puntos en los que se puede canalizar una vía intraósea. Realmente, cualquier hueso podría utilizarse para canalizar una vía intraósea. Sin embargo, los más utilizados son:

• Húmero proximal: localizando la cabeza del húmero, 2-3 cm sobre el cuello quirúrgico.
• Esternón: la punción se realiza en el manubrio. Existen dispositivos específicos para la punción en esternón. OJO, que este punto no está recomendado si hay que realizar RCP ya que nos puede molestar.
• Tibia distal: 2-3 cm sobre el maléolo interno.
• Tibia proximal: hay que localizar la tuberosidad tibial. El punto de inserción varía en función de si el paciente es adulto (2 cm medial y 1 cm proximal de la tuberosidad) o pediátrico (1 cm medial y 2 cm distal de la tuberosidad).
• Fémur distal: de uso principal en pacientes pediátricos ya que presentan menos tejido subcutáneo sobre esta zona. Se localiza a 1-2 cm proximal del borde superior de la rótula y 1-2 cm medial de la línea del hueso.

Quizás únicamente mencionar los sitios de inserción sin especificar el punto exacto.

Tienes un montón más de magníficas infografias en la web de Enfermeria Creativa en este apartado de Urgencias y Emergencias y Cuidados Criticos.

Cabe decir que descartaremos cualquier hueso o extremidad que esté dañada (por ejemplo, por una fractura o daño vascular severo), la punción en miembros inferiores está contraindicada si hay un traumatismo abdominal grave, tampoco se intentará una segunda punción en el mismo hueso (a no ser que sea en una zona más proximal) y por supuesto, ante sospecha de cirugía protésica no utilizaremos ese miembro.

Ahora, es el turno de los dispositivos disponibles para canalización intraósea. Los podemos clasificar en 3 grandes grupos: los manuales, las pistolas de impacto dirigido y los de taladro.

• En los manuales, como su nombre indica, la inserción se realiza mediante la fuerza del profesional que lleva a cabo la técnica, aquí tenemos varios tipos como la aguja Dieckmann de Cook Medical, las agujas Jamshidi, el EZ-IO T.A.L.O.N. (exclusivo para inserción esternal).
• Las pistolas de impacto dirigido funcionan como pistolas, lo colocas en el punto de inserción y disparas haciendo presión. Aquí encontramos el dispositivo B.I.G., N.I.O. y F.A.S.T. (este último de uso exclusivo en esternón).
• En los de taladro encontramos el dispositivo quizás más conocido, más rápido y más fácil de utilizar: el taladro Arrow EZ-IO.

El taladro Arrow EZ-IO es un dispositivo con forma de taladro (valga la redundancia) que incluye además un set de agujas con 3 longitudes diferentes: la rosa para pacientes de 3-39 kg, la azul para pacientes de más de 40 kg y la amarilla para aquellos puntos de inserción en los que hay una gran cantidad de tejido subcutáneo. Su uso es bastante intuitivo, consiste en seleccionar el tamaño de aguja adecuado, colocarlo perpendicular al hueso sobre el que se va a insertar y avanti. Una consideración a tener en cuenta es que este dispositivo no puede utilizarse en el esternón, pero sí en los otros puntos mencionados.

También es sorprendente la capacidad de infusión y de alcanzar rápidamente el torrente sanguineo de los fármacos infundidos. En este video se puede observar mediante fluoroscopia en tiempo real el acceso desde intraósea IZ IO en húmero.

Y después de este testamento os hago una confesión. La única formación sobre la vía intraósea que obtuve durante el grado universitario fue una definición. Una mísera definición. Ni teoría sobre las ventajas, puntos de inserción, técnica… Y mucho menos prácticas, ¡ni con huesos de pollo! Por eso quiero terminar insistiendo en la importancia que tiene seguir formándose.

No debemos perder esas ganas de aprender y de querer ser mejores profesionales cada día.

Laura Contreras

Muchas gracias Laura por esta entrada. Seguro que es de enorme utilidad para los lectores de este blog.

elenfermerodelpendiente