LAS 5 CLAVES QUE DEBEMOS EVITAR AL CANALIZAR UN PICC (y dos consejos para los gestores)

Hola de nuevo ucieros!

Hoy quiero traeros una serie de consejos (todos con matices) sobre lo que no hacemos tan bien cuando canalizamos PICC o lo empleamos en determinadas técnicas, avalados por dos guías de referencia sobre acceso vascular como la de RNAO y la de INS.

Allá vamos!

1. NO PINCHAR EN FOSA ANTECUBITAL/ FLEXURA DEL BRAZO.

Hace bastante tiempo (2011) que se publicó un artículo de referencia que tendría importantes consecuencias aparejadas.

La última de las publicaciones referentes a acceso vascular (RNAO, BEST PRACTICE VASCULAR ACCESS Junio 2021) lo corrobora:

«Deben evitarse los siguientes sitios para el acceso vascular: área de flexión (excepto cuando esto no sea posible en casos de trauma o emergencia)»

El artículo de Dawson artículo además evaluaba las zonas de punción del PICC en el brazo según las posibilidades de producir efectos adversos en el paciente, quedando su longitud (de tamaño ideal de 21 cms) dividida en tres zonas de 7 cms cada una.:

ROJA: ZONA DE FLEXION, A EVITAR

VERDE: LUGAR IDEAL DE PUNCIÓN.

AMARILLA: ZONA NO RECOMENDADA.

Entonces, ¿por qué seguimos pinchando los PICC en la flexura? Buena pregunta. Probablemente la respuesta esté en el desconocimiento del uso de la Ecografía, necesaria para acceder a las venas de la zona verde. Así, recurrimos a la fosa antecubital, lugar donde podemos visualizar y palpar las venas sin necesidad del ecógrafo… y donde hay más riesgo de complicaciones.

Por supuesto es imprescindible MEDIR el calibre de la vena que vamos a abordar «Mida la relación catéter-vaso antes de la inserción de un VAD de extremidad superior; asegurar una relación catéter-vaso de menos del 45%» INS 2021 , comprobar el trayecto ecográficamente, y NO pinchar con una vía periférica para luego canalizar el PICC (es una práctica común en algunos centros donde la aguja que incluye el set Arrow 7Fch tal vez no sea la más adecuada para acceder a venas del brazo, y más a femorales). Lo correcto es emplear el set de aguja específico (algunos de micropunción) que se incluye en los set PICC, que evitan lesionar en exceso los tejidos y además tienen materiales hiperecoicos para seguirlos de manera óptima en el ecógrafo.

2. NO SUTURAMOS.

Hace ya bastante tiempo que en nuestros hospitales existen sistemas de fijación sin sutura, tan efectivos como la seda… Si añadimos además cianoacrilato en el punto de inserción, evitaremos sangrado y movilizaciones accidentales.

Desde Bacteriemia Zero se viene desaconsejando sistemáticamente las suturas para las fijaciones de los accesos vasculares, por aumentar el riesgo de infección. ¿Y es seguro? Tan seguro que se salen antes las vías suturadas que las que se sustentan con dispositivos de fijación sin suturas.

Aquí escribí hace un tiempo sobre ello: FIJACION DEL CATETER, ¿CON SUTURA O SIN SUTURA? ¿AUN TIENES DUDAS?

3. BIOCONECTORES: EN TODOS SITIOS… o no.

Si se dispone de ellos, emplear en TODAS las conexiones. Recientemente la industria ha incorporado a sus dispositivos estos terminales, de manera que ya no es necesario plantearse si es necesario o no emplearlos, simplemente se incorporan. Aun así, es cierto que en los estudios no se ha demostrado que sean beneficiosos en reducción de infecciones en perfusiones continuas, aunque aportan seguridad en el retorno de la perfusión (por ejemplo si el paciente tose cuando es aspirado por el TET) si poseen válvulas antireflujo.

INS 2021 «Para la infusión continua, se desconocen los resultados clínicos del uso de conectores sin aguja como dispositivo adicional entre el DAV y el equipo de administración.»

También se desaconsejan expresamente en la transfusión sanguínea y en perfusiones rápidas de fluidos, ya que reducen la velocidad significativamente en estos casos.

Hay más complejos y más simples, de diferentes a acciones y con un mínimo espacio muerto. Escribimos en el blog hace un tiempo ESTE POST: Bioconectores: por qué emplearlos y cómo hacerlo. Importante: conocer qué dispositivo tenemos en nuestra unidad y su mecanismo de acción.

4. ¿REALMENTE ES NECESARIO UN PICC?

Sabemos que los ucieros somos muy propensos a las vías centrales, generalmente porque tenemos necesidad de ellas en paciente crítico (nutrición parenteral total, drogas vasoactivas como la noradrenalina, uso de bicarbonato… ) pero no todos los pacientes las necesitan.

En tratamientos prolongados (más de 6 días) donde las vías periféricas convencionales son poco eficientes, y si la medicación no es especialmente agresiva en osmolaridad /ph, la línea media es una muy buena opción, menos invasiva y traumática.

Imagen: Vygon.

Los amigos de Vygon publicaron un muy buen post en su blog haciendo referencia a las ventajas del Midline y la técnica de inserción. Puedes consultarlo AQUI.

Por supuesto, debemos individualizar el acceso venoso a las necesidades de nuestros pacientes, teniendo en cuenta el tratamiento que se va a administrar y el tiempo de duración. El PICC no siempre es la solución idónea, igual que la vía periférica tampoco lo es…

5. NO SACAR MUESTRAS DE SANGRE DE UN PICC ( NI DE NINGÚN DAV) con alguna excepción….

Históricamente se han obtenido muestras de sangre a través de los catéteres venosos en caso de no disponer de un catéter arterial para ello, pero es una práctica cuestionada.

Es cierto que la evidencia al respecto es escasa y se valora la idoneidad de esta práctica; en algunos estudios y el propio panel de expertos de RNAO, BEST PRACTICE VASCULAR ACCESS Junio 2021 lo desaconsejan por la posible invalidez de las muestras, frente a la escasa diferencia de satisfacción del paciente por «no pincharlo» otra vez (sólo un 4% de diferencia entre ambas):

«Un estudio informó que el 99 por ciento de las personas preferían la extracción de sangre de un PVAD en comparación con la venopunción (95). »

También es cierto que en pacientes muy concretos (oncológicos, pediátricos, DIVA…) puede ser apropiada la extracción desde DAV, como se refleja en la GPC de RNAO:

Las decisiones en torno a las extracciones de sangre requieren una evaluación de riesgo-beneficio individualizada, que incluya factores como los siguientes:

Factores personales: la edad; historia de salud; DIVA; dolor; miedo y ansiedad, incluida la fobia a las agujas; trastornos hemorrágicos; y riesgo de infección (p. ej., individuos inmunodeprimidos).

Factores VAD: tamaño y ubicación; integridad del sitio; estado del DAV; y terapia de infusión actual (es decir, si se puede detener de manera segura para tomar muestras de sangre).

Factores de muestreo de sangre: importancia de un muestreo de alta precisión; y frecuencia de extracciones de sangre.

Lo que es evidente es que se desaconseja las extracciones sistemáticas desde un PICC, salvo excepciones.

… Y DOS CONSEJOS PARA GESTORES.

Ambos son reiterados sistemáticamente por las Guias de Práctica Clínica que se publican, pero a los gestores sigue costándoles un mundo dar la importancia que se merecen los accesos vasculares en los centros sanitarios:

  1. Formación.

El personal que trabaje con pacientes que precisen VAD (la mayoría de los que trabajan en hospitales y muchísimos de atención primaria y centros de tercera edad) debe estar formado sobre la implantación, mantenimiento y cuidados de los catéteres. Y esa formación pasa ineludiblemente por las Direcciones de esos centros. No hay excusa.

2. Equipos de Terapia Intravenosa. (ETI)

En la línea del punto anterior, parece muy difícil que todas las enfermeras de un Centro Hospitalario adquieran habilidades en la canalización de PICC mediante Ecoguiado. La alternativa más recomendada es la creación de Equipos de Terapia Intravenosa, que se encarguen de la implantación, seguimiento y formación de pacientes y compañeros en los cuidados.

«En cuanto a las complicaciones, la mayoría de los estudios informaron una disminución general de las tasas de complicaciones, fallo del catéter, infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y tasas de trombosis venosa profunda cuando un VAST o VAS estaba involucrado en la prestación de atención. Tres estudios informaron sobre el número de intentos exitosos y observaron inserciones más exitosas en personas que recibieron atención de VAST en comparación con aquellas que no la recibieron.»

Desde SEINAV se elaboró un documento que puede servir de Guía para la solicitud y justificación de este tipo de equipos. Sin duda, un recurso imprescindible que aporta seguridad en los cuidados a nuestros pacientes.

Puedes descargarlo AQUI desde la web de SEINAV

Espero que os sea de utilidad

elenfermerodelpendiente

Imagen portada y apartado gestores: Ariadna Creus y Ángel García, Banc Imatges Infermeres.

…………………….

Bibliografia:

Best Practice Guidelines, Vascular Acces, Second Edition, June 2021, RNAO

2021 Infusion Therapy Standards of Practice

IMPRESCINDIBLES EN ACCESOS VASCULARES:

http://www.seinav.org

http://www.gavecelt.it

http://www.incativ.org

  1. Muchas gracias por tus grandes aportaciones. Un saludo

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