Hola de nuevo ucieros!!!
esta semana pasada conocimos la investigación interna del Hospital Comarcal de Vinaròs (donde tuve ocasión de trabajar hace algún tiempo en la UCI) respecto a la muerte de una pequeña de 20 meses a la que, al parecer, se suministró por error una dosis letal de glucosa
Mis primeras letras deben ser para el recuerdo de Ariadna , como profesional sanitario y también como padre, y para la familia de la pequeña, a la que mando un enorme abrazo. También a mis compañeras de Urgencias que deberán estar pasando un momento personal y profesional terrible.
Inmediatamente surge la pregunta: ¿podría haberse evitado?
El resumen de la investigación interna (publicada por el Periodico el Pais) es claro:
Ariadna Cano, la niña de 20 meses que murió en noviembre tras ser atendida por un cuadro de vómitos en el Hospital Comarcal de Vinaròs (Castellón), recibió una dosis letal de glucosa por vía intravenosa como resultado de una cadena de errores cometidos en el servicio de Urgencias. Así consta en el informe de la comisión de investigación abierta por el centro sanitario, cuyo servicio de Medicina Preventiva destaca como “factores contribuyentes” al trágico desenlace la “ratio inadecuada de personal/paciente” y las “distracciones en el entorno de trabajo”.
Hoy creo que es un privilegio para este blog contar con la firma de una buena amiga y experta farmacéutica hospitalaria, Xelo Jordán de Luna (Especialista en Farmacia Hospitalaria. Board Certified Oncology Pharmacist) , que intenta arrojar luz a este suceso y determinar si en nuestros Hospitales estamos haciendo lo suficiente para garantizar la seguridad del paciente y cómo podemos mejorarla:
«Después de leer la noticia del error de fluidoterapia ocurrido en Vinaròs el primer pensamiento fue para el paciente, los familiares y los sanitarios involucrados en el caso.
Hablar de estos temas cuando están tan candentes da mucho respeto. Si bien es verdad, cuando un error de este tipo ocurre el sistema debe poner todo de su parte para que no vuelva a ocurrir. Para ello es indispensable analizarlo en el propio centro pero también es bueno que se conozcan las causas evitables para que se pueda prevenir que ocurra en otros centros.
Ante todo y como bien dijo el otro día mi amigo Alfredo ( @amonterodel) un error nunca es exclusivamente fallo de una persona, sino que se dan una serie de factores que hacen que el error ocurra. Es decir que se conjuran los astros pero para mal.
Tomo parte del post de mi compañero @jmrodcam , y su publicación en el blog de @StoperroresMed que habla del “modelo de riesgo del “archiconocido queso suizo de Reason” donde las defensas del sistema contra un error son representados como rebanadas de queso y los agujeros simbolizan las debilidades del mismo que van variando continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. De esta forma, cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente permitiéndo «una trayectoria de oportunidad de accidente», un peligro puede pasar a través de los agujeros en todas las rebanadas dando lugar al error.”
Si vamos desglosando las diferentes barreras que se podrían haber aplicado en este caso en cuanto a las barreras físicas.
La medicación o fluido-terapia que presenta alto riesgo de dar lugar a error debe estar separada físicamente de aquella con la que puede confundirse. En este caso por ejemplo la propuesta partiría por cambiar el tamaño de las ampollas.
En este caso además se podrían haber empleado presentaciones de glucosalino que vienen ya preparados y evitamos la manipulación.
Otro sistema de barrera física que se utiliza en los servicios de urgencia es el etiquetado por colores.
Respecto a la falta de protocolos, información o comunicación deficiente van bastante relacionadas.
Trabajar en urgencias puede requerir tener que tomar decisiones o realizar acciones de manera rápida. Disponer de protocolos de actuación es básico y fundamental para tener los mínimos imprevistos en situaciones que ya de por si son estresantes. Estos protocolos deben realizarse de manera multidisciplinar para que cada uno de los integrantes del grupo aporte los conocimientos de su área (en este caso prescripción médica, validación farmacéutica y administración enfermera). No sólo la realización de protocolos es indispensable, sino que también se debe realizar difusión de los mismos y se debe formar al equipo que los vaya a seguir. En caso de que surjan dudas al leerlo, estas deben ser resueltas. La figura cada vez más extendida del farmacéutico de urgencias ayuda entre otras cosas a la protocolización y puede realizar formación específica y resolver dudas en la misma área de urgencias.
El hecho de tener prescripción electrónica también ayuda en este sentido ya que los protocolos no tienen porque ser memorizados o copiados a mano con el consecuente aumento de riesgo sino que pueden ser cargados de manera automática.
La administración de medicamentos es un punto muy sensible dentro de la cadena fármaco-terapéutica porque va al final y por tanto es difícil que otro compañero los detecte.
En este sentido recomendamos consultar la entrada que nuestro compañero y amigo Pablo Sanchez ( @paumatalap) realizó en el blog de Stop errores : en ella nos repasa los 10 puntos clave a comprobar antes de administrar: medicamento correcto, reconstitución y dilución correcta, indicación y dosis , vía de administración, hora, velocidad, paciente correcto, información al paciente, registro y seguimiento de la respuesta. En la página web del instituto para la gestión de la calidad y seguridad alemán Averosa nos hablan también de 10 reglas, pero estas varían un poco no hablan de seguimiento de respuesta ni información al paciente pero en cambio nombran el correcto almacenamiento y gestión de riesgos.
Una de las propuestas que ya se está llevando a cabo en algunos hospitales españoles es utilizar unos chalecos durante la preparación de la medicación para evitar interrupciones mientras la enfermera prepara. Esta iniciativa se comentó previamente en este mismo blog. Otra es tener unas etiquetas predeterminadas para la medicación de urgencia, o incluso en algunos lugares los programas de prescripción electrónica generan estas etiquetas.
A raíz de la difusión de esta noticia en Instagram Isidro ha recopilado información de enfermeras que trabajan tanto en España como en otros países como Reino Unido o Alemania donde la preparación de la medicación está protocolizada incluyendo el doble check por un compañero.
Desde aquí nos gustaría recordar que hay una serie de propuestas con las que se ganaría en seguridad:
1.- El uso de chalecos mientras se prepara la medicación para evitar interrupciones.
2. Pegatinas identificativas para sueroterapia y medicación de urgencia, que también pueden extenderse a la identificación de los sistemas de los catéteres indicando las vías o las drogas infundidas por ellos.
3. Realizar doble check, práctica extendida en paises como Inglaterra.
4. Medidas específicas para aquellos fármacos que presenten isoapariencia ( separarlos físicamente, ojo con el orden del almacén, pegatinas de colores…)
5. Formación, formación y formación. Tanto al personal novel como (también) al personal veterano que acomoda hábitos.
Por supuesto para que todos estos pasos puedan realizarse y se trabaje con seguridad, debe dotarse el centro sanitario de personal suficiente. La incorporación progresiva al puesto de trabajo para que la persona tenga tiempo suficiente para formarse también es muy importante.
Todos los hospitales disponen de un comité de calidad a los que se notifican las incidencias que son analizadas con el fin de proponer mejoras para que no se repita el error ocurrido o incluso anticiparse a otros parecidos que pudieran ocurrir.
Además, como farmacéutica especialista en farmacia hospitalaria (@SEFH_), y conocedora de la gran labor que realizan los farmacéuticos que se dedican a las urgencias, me gustaría destacar que la introducción de este perfil especializado aporta un plus de calidad a los servicios que cuentan con esta figura. No me considero una experta en esta área y seguro que personas como Héctor Alonso ( @hec_310 ) pueden aportar mucho más sobre este campo.
Siempre decimos que muchas estrategias de las que empleamos en calidad en el ámbito sanitario vienen transferidas desde el mundo de la aviación… quizás tenemos que reflexionar… ¿Te subirías a un avión con una plantilla inferior a la necesaria?
Desde luego sólo si fuera mi última opción, pero mucho mejor si la tripulación va al completo.
Mil gracias Xelo por este reflexivo post, que quiero cerrar con un Tuit suyo, acompañada de una imagen que suscribo:
«HAGAMASLO FÁCIL, PORQUE SI LO HACEMOS DIFÍCIL NUNCA LO HAREMOS.»
Ojalá logremos mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Sin duda es tarea de todos, pero implementar al 100% algunas cuestiones reflejadas aquí supone también la implicación de las Administraciones, no sólo de los profesionales. Con plantillas ridículas, resulta imposible.
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Referencias:
Imagen de portada: Ariadna Creus i Àngel García, Banc d’Imatges Infermeres.
https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/erase-una-vez-un-viaje-a-traves-un-queso-suizo/
elenfermerodelpendiente 
[…] varias ocasiones de la seguridad de los pacientes en nuestras unidades y hospitales, no sólo en el ámbito de los fármacos, sino también en la de las redes […]
[…] varias ocasiones de la seguridad de los pacientes en nuestras unidades y hospitales, no sólo en el ámbito de los fármacos, sino también en la de las redes […]